Definition
Unter dem Plötzlichen Säuglingstod versteht man definitionsgemäß den plötzlichen und unerwarteten Tod eines Kindes, der sich weder aus der Anamnese noch aus der Obduktion erklären läßt. Die aus dem anglo-amerikanischen Sprachraum stammende Abkürzung „SIDS” für Sudden Infant Death Syndrome hat sich international als Bezeichnung für das beschriebene Phänomen durchgesetzt. Gemäß der Definition der zweiten internationalen Konferenz in Seattle im Jahre 1969 [Bergmann 1970] versteht man unter SIDS:
„The sudden death of any infant or young child which is unexpected by history, and in which a thorough post-mortem examination fails to demonstrate an adequate cause of death.”
Zur Abgrenzung von plötzlichen Todesfällen im höheren Lebensalter wurde diese Definition 1993 auf der 13. Tagung der International Association of Forensic Sciences in Düsseldorf erweitert um den Zusatz:
„Sudden death in infancy occurring in close temporal association with sleep and lacking explanation after post-mortem investigation.”
Die meisten Autoren beziehen alle SIDS-Fälle im Alter von acht Tagen bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres in ihre Untersuchungen ein, wenn auch von einigen Forschergruppen ältere Kinder bis zur Vollendung des zweiten oder dritten Lebensjahres unter dem Begriff SIDS subsumiert werden. Allen Fällen gemeinsam ist jedoch eine leere Anamnese und eine unergiebige Obduktion. Damit wird das SIDS zur Ausschlußdiagnose.
Geschichtlicher Hintergrund
Plötzliche und unerwartete Todesfälle im Kindesalter sind bereits historisch überliefert. Erste schriftliche Aufzeichnungen, die möglicherweise im Zusammenhang mit dem SIDS stehen, sind z. B. in der Bibel zu finden. Als siebte und schlimmste Plage, die zur Zeit des Auszugs der Israeliten aus Ägypten über den Pharao und sein Land kam, ist der Tod sämtlicher Erstgeborener genannt. An anderer Stelle wird über das Erdrücken von Säuglingen durch deren Mütter im Schlaf berichtet. Im frühen Mittelalter wurde in einigen kirchlichen Dekreten das Delikt der oppressio infantum, das unbeabsichtigte Ersticken von Kleinkindern im Schlaf, erwähnt [Arnold 1991]. Als medizinische Erklärungsversuche des Phänomens SIDS wurde vom 17. bis ins 19. Jahrhundert ein Ersticken aufgrund eines vergrößerten Thymus postuliert, was als Asthma thymicum und später als Teilsymptom einer komplexen Entwicklungsstörung „lymphatisch-chlorotischer Natur” [Palthauf 1890] erklärt wurde. Im frühen 20. Jahrhundert bis in die 1920er Jahre wurden deshalb bei Kindern prophylaktische Röntgenbestrahlungen des Thymus’ durchgeführt [Franciosi 1983].
Mit der Abnahme anderer frühkindlicher Todesursachen seit den 1950er und 1960er Jahren nahm das Interesse am Plötzlichen Säuglingstod immer mehr zu. So kam es 1963 zu einer ersten internationalen Konferenz über die Ursachen des Plötzlichen Säuglingstodes in Seattle, WA (USA). Der zunehmenden Bedeutung des SIDS trug auch die Weltgesundheitsorganisation WHO durch die Zuweisung der Codenummer 798.0 anläßlich der 9. Revision des ICD im Jahre 1979 Rechnung.
Bis Ende der 1970er Jahre entstanden mehr als 100 Hypothesen zur Erklärung des SIDS, wovon jedoch keine in jeder Hinsicht überzeugen konnte [Arnon 1984]. In den letzten Jahren sind die meisten Untersucher zu dem Schluß gekommen, daß SIDS eine multifaktorielle Genese aufweist und wahrscheinlich ein Sammelbegriff für mehrere, heute noch nicht geklärte pathologische Prozesse mit dem gemeinsamen finalen Bild des Plötzlichen Säuglingstodes ist.
Häufigkeit
Seit Aufnahme des SIDS in den ICD werden Zahlen zum Plötzlichen Säuglingstod in der jährlichen Todesursachenstatistik veröffentlicht. Über das der Mortalitätsstatistik generell eigene Validitätsproblem hinaus bestehen beim SIDS besondere Unsicherheiten dadurch, daß es in Deutschland und einigen anderen Ländern als „natürliche Todesursache” auf dem Leichenschauschein vermerkt werden kann. Da bei natürlichen Todesfällen eine Obduktion nicht erfolgt, besteht hier ein Widerspruch zur Definition des Plötzlichen Säuglingstodes mit der Folge einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von falsch positiven wie falsch negativen Fehlklassifikationen.
Internationale Angaben zur Inzidenzrate des SIDS schwanken zwischen 0,3 pro 1000 Lebendgeborene in Hongkong [Lee 1989] und ca. 5 pro 1000 Lebendgeborene für die schwarze Bevölkerung der USA [Black 1986]. Aufgrund ausschließlich obduzierter Fälle schätzte Kleemann [Kleemann 1989] die SIDS-Inzidenz für Niedersachsen auf 1,1 bis 1,2 pro 1000 Lebendgeburten. Auf Basis der Daten des Statistischen Bundesamtes kann für das Jahr 1992 bundesweit von einer geschätzten Inzidenzrate von ca. 1,33 pro 1000 Lebendgeburten ausgegangen werden. Aus den meisten westlichen Ländern wird ein deutlicher Rückgang der SIDS-Inzidenz über die letzten Jahre berichtet.
Risikofaktoren
Die erheblichen epidemiologischen Forschungsanstrengungen, überwiegend mit den analytischen Studiendesigns der Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien, haben die Erkenntnisse zum Plötzlichen Säuglingstod systematisiert und erweitert. Danach ereignen sich die meisten SIDS-Fälle im zweiten bis vierten Lebensmonat, Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen, die Todesfälle häufen sich in den Wintermonaten. Ein erhöhtes SIDS-Risiko tragen untergewichtige bzw. frühgeborene Kinder, Kinder von Müttern mit unzureichender Schwangerschaftsüberwachung, Kinder mit hoher Geschwisterzahl und kurzem Schwangerschaftsintervall, Kinder sozial benachteiligter Mütter sowie Kinder von Müttern, die während der Schwangerschaft geraucht hatten. Als Risikofaktoren für die Zeit nach der Schwangerschaft gelten insbesondere das Rauchen in der Wohnung, die Säuglingsernährung ohne Muttermilch und das Schlafen in Bauchlage. Auf drei der genannten Risikofaktoren soll im folgenden durch kurze Beschreibung eigener Untersuchungen näher eingegangen werden.
Prä- und perinatale Risikofaktoren
Als wesentliche Risikofaktoren während der Schwangerschaft gelten insbesondere das Rauchen und die mangelnde Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen als gesichert. Wir führten in den 1990er Jahren eine Fall-Kontroll-Studie durch [Poets 1995, Schlaud 1996], in der Perinataldaten der Perinatologischen Arbeitsgemeinschaft Niedersachsen (PAG) von 190 SIDS-Fällen mit denen von 5920 Kontrollen anonym verglichen wurden. Die SIDS-Fälle waren zwischen 1986 und 1990 im Alter von mindestens sieben Tagen in Niedersachsen gestorben und durch Obduktion im Institut für Rechtsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover gesichert. Die Kontrollgruppe bestand aus einer Zufallsstichprobe von Datensätzen der PAG, die folgenden Bedingungen genügen mußten: (a) kein bekannter SIDS-Fall und (b) keine dokumentierte Gesundheitsstörung, bei der die Sicherung eines SIDS nicht eindeutig möglich wäre. Die Verteilung der Geburtsjahre der Kontrolle entspricht denen der Fälle (frequency matching). Die Datenauswertung erfolgte mittels logistischer Regressionsanalyse. Die so ermittelten Odds Ratios sind Schätzer des Relativen Risikos. Das Relative Risiko gibt an, um welchen Faktor sich das SIDS-Risiko exponierter von dem nicht exponierter Kinder unterscheidet.
Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 wiedergegeben. Kinder von Müttern, die in der Schwangerschaft geraucht hatten, tragen das knapp 2,5‑fache SIDS-Risiko von Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft nicht geraucht hatten. Mit zunehmendem durchschnittlichem Zigarettenkonsum pro Tag während der Schwangerschaft konnte eine konsistente Zunahme des relativen Risikos für SIDS beobachtet werden. Alle Ergebnisse sind statistisch signifikant und kontrolliert für Geburtsgewicht, Alter der Mutter, Sozialschicht und Nationalität. Auch eine niedrigere Anzahl von Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen war mit einem erhöhten SIDS-Risiko assoziiert: Gegenüber der Referenzgruppe von Kindern, deren Mütter mehr als acht Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen hatten, zeigte sich nach vier bis acht Untersuchungen ein Relatives Risiko von 1,6, und für null bis drei Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen betrug das Relative Risiko 2,9.
Tabelle 1: Adjustierte* Odds Ratios (OR) und 95%- Konfidenzintervalle (95%CI) für den Zusammenhang zwischen mütterlichem Rauchen in der Schwangerschaft und Plötzlichem Säuglingstod.
| Risikofaktor | n | OR | 95%CI | |
|---|---|---|---|---|
| Rauchen in der Schwangerschaft | nein | 3400 | 1,0 | Referenz |
| ja | 1357 | 2,4 | 1,71−3,36 | |
| Durchschnittlicher Zigarettenkonsum pro Tag | 0 | 3400 | 1,0 | Referenz |
| 1–10 | 976 | 2,1 | 1,43−3,04 | |
| 11–20 | 337 | 2,8 | 1,75−4,60 | |
| > 20 | 44 | 6,5 | 2,70−15,50 |
Vermeidbare Fälle
Aus dem Relativen Risiko und der Prävalenz des Risikofaktors in der Bevölkerung kann das relative zuschreibbare Risiko (Attributable Risk Percent, AR%) berechnet werden. Das AR% beschreibt den Anteil der SIDS-Inzidenz, der auf den Risikofaktor zurückzuführen ist, mithin also verhindert werden könnte, würde der Risikofaktor eliminiert. Das relative zuschreibbare Risiko unter den Exponierten (AR%) und in der Bevölkerung (PAR%) ist in Tabelle 2 wiedergegeben, wobei die Prävalenz der Risikofaktoren unter den Kontrollen als valider Schätzer der Prävalenz in der Bevölkerung herangezogen wurde. Danach sind 58% der SIDS-Inzidenz in der Gruppe der rauchenden Mütter auf das Rauchen zurückzuführen und unter der Annahme eines Kausalzusammenhangs zu verhindern, würde in dieser Subpopulation während der Schwangerschaft nicht mehr geraucht. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung könnten nahezu 30% aller SIDS-Fälle verhindert werden, wenn keine Schwangere mehr rauchen würde. Bei geschätzten 750 SIDS-Fällen im Jahre 1995 in der Bundesrepublik Deutschland wären also 210 Fälle zu vermeiden gewesen.
Tabelle 2: Mütterliches Rauchen in der Schwangerschaft, Anzahl Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen und Risiko des Plötzlichen Säuglingstodes: Odds Ratios (OR), Prävalenz (P) des Risikofaktors, relatives zuschreibbares Risiko unter den Exponierten (AR%) und in der Bevölkerung (PAR%).
| Risikofaktor | OR | P | AR% | PAR% | |
|---|---|---|---|---|---|
| Rauchen in der Schwangerschaft* | nein | 1,0 | 72,3% | Ref. | Ref. |
| ja | 2,7 | 27,7% | 58% | 28% | |
| Anzahl Vorsorgeuntersuchungen** | > 8 | 1,0 | 85,5% | Ref. | Ref. |
| 0–8 | 1,7 | 14,5% | 41% | 10% |
**) adjustiert für Geburtsgewicht, Alter der Mutter, Sozialstatus, Nationalität und Rauchen in der Schwangerschaft.
Ebenfalls unter der Annahme eines kausalen Zusammenhangs wären durch die Erhöhung der Inanspruchnahme von Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen auf über acht Untersuchungen in der Gruppe von Frauen mit mangelnder Vorsorge 41% der SIDS-Fälle zu verhindern, auf Bevölkerungsebene immerhin noch 10%. Eine Verringerung der Prävalenz jedes der untersuchten Risikofaktoren hätte somit deutliche Auswirkungen auf die Inzidenzrate des SIDS, der im Säuglingsalter häufigsten Todes-„Ursache”.
Schlaflage
Bereits in ersten Veröffentlichungen in den 1970er Jahren, verstärkt jedoch seit den 1980er Jahren, wird in der internationalen Literatur über Beobachtungen berichtet, daß Säuglinge, die in Bauchlage schlafen, ein erhöhtes SIDS-Risiko aufweisen. Die mittlerweile zahlreichen Studien zur Bauchlage wurden von uns nach den Methoden einer Meta-Analyse gesichtet, die Einzelergebnisse graphisch dargestellt (Abbildung 1) und die Effektschätzer (Odds Ratio) der Einzelstudien nach dem Mantel-Haenszel-Verfahren zu einem Gesamtschätzer zusammengefaßt.
Insgesamt 19 in der Literatur veröffentlichte Studien konnten in die Meta-Analyse einbezogen werden, wobei die frühesten Studien ihre Ergebnisse zur Bauchlage häufig nicht als zentrale Erkenntnisse darstellen. In Abbildung 1 ist in einer halblogarithmischen Skalierung für jede Studie die Odds Ratio (Raute) als Schätzer des Relativen Risikos zusammen mit ihrem 95%-Konfidenzintervall (Balken) graphisch dargestellt. Trotz z. T. erheblicher Variationen zwischen den Einzelstudien errechnet sich über alle 19 Studien ein Relatives Risiko von 3,5 mit einem sehr schmalen 95%-Konfidenzintervall von 3,16 bis 3,88 (rot gefärbter Bereich). Das bedeutet, daß Kinder, die in Bauchlage schlafen, ein 3,5mal so hohes SIDS-Risiko tragen wie Kinder, die nicht in Bauchlage schlafen.
Abbildung 1: Meta-Analyse von 19 veröffentlichten Studien zum Zusammenhang zwischen Bauchlage und Plötzlichem Säuglingstod (MH = Mantel-Haenszel, 95%CI = 95%-Konfidenzintervall).
Diese weitgehende Übereinstimmung zwischen allen Studien deutet sehr stark darauf hin, daß der Zusammenhang zwischen Bauchlage und SIDS mit hoher Sicherheit kein Artefakt ist, sondern in der Ätiologie des Plötzlichen Säuglingstodes eine bedeutende Rolle spielt. Dabei ist es zunächst unerheblich, über welchen biologischen Mechanismus Bauchlage und SIDS assoziiert sind, solange mit diesen Ergebnissen ein beeinflußbarer Risikofaktor bekannt ist, über den die Inzidenz des Plötzlichen Säuglingstodes präventiv verringert werden kann. Inzwischen sind in vielen Ländern öffentliche Interventionskampagnen durchgeführt worden, um die Prävalenz der Bauchlage als bevorzugte Schlaflage von Säuglingen zu senken. Die Wirksamkeit solcher Maßnahmen wurde in wissenschaftlichen Studien untersucht [z.B. Ponsonby 1984] und eine deutliche Reduktion der Bauchlagen-Prävalenz belegt. Mit dem Rückgang der Bauchlage wurde ein gleichsinniger, erheblicher Rückgang der SIDS-Inzidenz um 50% und mehr in verschiedenen Ländern beobachtet [Spiers 1994, Gilbert 1994]. Auch in Deutschland ist die Inzidenz des Plötzlichen Säuglingstodes auf deutlich unter 1 pro 1000 Lebendgeborene gesunken.
Schlussfolgerungen
Auch wenn die Identifizierung der Bauchlage als Risikofaktor des Plötzlichen Säuglingstodes zunächst zu sehr kritischen Diskussionen geführt hat und bis heute auch bei den Risikofaktoren der Perinatalzeit viele ätiologische Fragen offenbleiben, ist die wissenschaftliche Evidenz für die beschriebenen Zusammenhänge mittlerweile überzeugend. Weitere Forschungsanstrengungen sind jedoch nötig, um die pathogenetischen Mechanismen besser verstehen, Kinder mit erhöhtem SIDS-Risiko eindeutig identifizieren und die Gefahr des Plötzlichen Säuglingstodes von ihnen abwenden zu können.
Literatur
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- Arnon SS. Breast feeding and toxigenic intestinal infections: missing links in crib death? Rev Infect Dis 1984; 6 (Suppl 1): 193–201.
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- Black L, David RJ, Brouillette RT, Hunt CE. Effects of birth weights and ethnicity on incidence of sudden infant death syndrome. J Pediatr 1986; 108: 209–214.
- Franciosi RA. Evolution of SIDS diagnosis. Minn Med 1983; 66: 411–417.
- Gilbert R. The changing epidemiology of SIDS. Arch Dis Childh 1994; 70: 445–449.
- Kleemann WJ, Tröger HD, von der Hardt H, Strogies U, Schuck M. Epidemiologie des plötzlichen Kindstods in Niedersachsen. Nds Ärztebl 1989 (1): 8–12.
- Lee NNY, Chan YF, Davies DP, Lau E, Yip DCP. Sudden infant death syndrome in Hong Kong: confirmation of low incidence. Br Med J 1989; 298: 721.
- Palthauf A. Über die Beziehung des Thymus zum Plötzlichen Tod. Wien Med Wochenschr 1889; 2: 877–881.
- Poets CF, Schlaud M, Kleemann WJ, Rudolph A, Diekmann U, Sens B. Sudden infant death and cigarette smoking: results from the Lower Saxony Perinatal Working Group. Eur J Pediatr 1995; 154: 326–329.
- Ponsonby A‑L, Dwyer T, Kasl SV, Cochrane JA, Newman NM. An assessment of the impact of public health activities to reduce the prevalence of the prone sleeping position during infancy: The Tasmanian cohort study. Prev Med 1994; 23: 402–408.
- Schlaud M, Kleemann WJ, Poets CF, Sens B. Smoking during pregnancy and poor antenatal care: two major preventable risk factors for sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol 1996; 25: 959–965.
- Spiers PS, Guntheroth WG. Recommendations to avoid the prone sleeping position and recent statistics for sudden infant death syndrome in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 141–146.
Schlaud M. Epidemiologie des Plötzlichen Kindstods (SID). In: Saternus K‑S, Karimow S (eds). Säuglingssterblichkeit, Plötzlicher Kindstod (SID). Lübeck: Schmidt-Römhild; 1998.
Vorschläge zur Unterstützung von SIDS betroffener Familien
Wertvolle Vorschläge zur Unterstützung vom Plötzlichen Säuglingstod betroffener Familien durch professionelle Helfer/innen in der Akutsituation bietet ein immer noch aktueller Betrag von Jutta Helmerichs et al. Die Vorschläge stützen sich auf Erfahrungen und Erkenntnisse aus der Beratungsarbeit mit betroffenen Eltern und hinterbliebenen Geschwistern.
Den vollständigen Artikel können Sie beim Deutschen Ärzteblatt herunterladen. Die wichtigsten Hinweise und Vorschläge lauten kurz zusammengefasst:
Medizinische Ersthelfer/innen sollten…
- die Eltern bei Reanimation und Todesfeststellung nicht ausgrenzen,
- den festgestellten Tod in eindeutigen Worten mitteilen,
- die Todesart „ungeklärt” und den Polizeieinsatz erklären,
- erste Informationen zum Plötzlichen Säuglingstod geben,
- über die langfristig entlastenden Aspekte einer Obduktion sprechen,
- das Abschiednehmen ermöglichen und der Familie dabei Zeit lassen,
- auf beruhigende Medikamente verzichten,
- die Mutter zum Abstillen beraten,
- auf hinterbliebene Geschwisterkinder achten und eingehen,
- bei Zwillingen auf klinische Symptome des Zwillingskindes achten,
- die Familie nicht allein zurücklassen,
- auf die bundesweit organisierten Organisationen wie Elternselbsthilfe GEPS, Bundesverband Verwaiste Eltern, Initiative Regenbogen oder andere Hilfen (z. B. örtliche Seelsorger/innen oder die Telefonseelsorge) hinweisen.
Helmerichs J, Bentele KHP, Kleemann WJ, Poets CF, Saternus KS. Plötzlicher Säuglingstod: Vorschläge zur Unterstützung betroffener Familien in der Akutsituation. Dt Ärztebl 1996; 93 (9): A519-A522.